Psychoses infectieuses

Donnés étymologiques et pathogéniques. – On parlait autrefois de délires fébriles, ce qui soulignait l’importance que l’on attribuait à tort à l’hyperthermie dans l’éclosion des délires ; en fait, ce sont deux réactions à une cause commune, l’infection. Kraepelin introduisit la notion de délire infectieux ; mais c’est surtout Régis qui, dans ses descriptions de la confusion mentale et du délire onirique, souligna le rôle capital de la toxi-infection. Aujourd’hui, grâce à  de nouvelles recherches expérimentales, ce sont les toxines microbiennes qui semblent jouer le principal rôle. L’imprégnation toxi-infectieuse ne se fait pas seulement au niveau de l’écorce, comme on l’a cru longtemps;  l’imprégnation du tronc cérébral, particulièrement de la région diencéphalique et des centres neurovégétatifs, semble jouer le rôle prédominant L’injection directe des seules toxines à ce niveau a réalisé de véritables désordres neuropsychiques correspondant à des encéphalites agitatives (Reilly, Tardieu, Baruk). Tardieu a même réalisé le « tuphos » par injection intraventriculaire de toxines éberthiennes.

Le processus encéphalitique se traduit par toute la gamme des réactions cellulaires ou vasculaires (chromatolyse, hyperémie, transsudation), qui caractérisent les encéphalites psychosiques telles que les ont décrites en ces dernières années Toulouse, Marchand et leurs élèves. Guiraud a bien précisé au niveau de ces régions les lésions caractéristiques du délire aigu, si souvent de nature infectieuse.

Le mécanisme pathogénique des délires infectieux ne se borne pas dans tous les cas à une attaque directe de la toxiinfection causale sur les centres neurovégétatifs : il y a certainement, en particulier pour les accidents neurophysiques secondaires à la vaccine ou aux fièvres éruptives de l’enfant, des réactions hyperallergiques à retardement (Van Bogaert, Poursines) et peut-être aussi des virus neurotropes surajoutés.

Comme causes favorisantes, mentionnons l’alcoolisme, la prédisposition mentale qui intervient surtout pour la fixation des séquelles, toutes les causes de surmenage et d’épuisement, physiques ou morales, la sous-alimentation, les états d’avitaminose, l’action déglobulisante de certaines malades infectieuses, les conditions climatiques défavorables (infections tropicales ou subtropicales, etc.)

L’insuffisance hépato-rénale joue un rôle très important d’auto-intoxication surajoutée (Klippel, Vigouroux).

- Données chronologiques. – a) En règle générale, les troubles délirants surviennent à la période d’état ; mais on voit volontiers les troubles psychiques apparaître au moment de la défervescence ou de l’entrée en convalescence.

b) Les troubles délirants peuvent aussi marquer le début de la maladie ou survenir comme prodromes (délires d’incubation et d’invasion, ou explosions soudaines d’un « délire aigu »). De tels malades dont l’état infectieux peut être méconnu sont souvent conduits d’emblée dans des services ou des hôpitaux psychiatriques.

c) Sous le nom de délire méta-infectieux, on a décrit (A. Porot) des réactions encéphalitiques à retardement, survenant pendant la convalescence de maladies infectieuses, tantôt sous forme de de délire aigu violent faisant penser à une réaction allergique ou à un virus neurotrope de sortie (délire aigu méta-pneumonique, par exemple) ; tantôt sous forme de psychoses variables, souvent traînantes (états confuso-maniaques ou confuso-mélancoliques) apparaissant après une infection particulièrement débiltante (puerpéralité, paludisme).

Éléments symptomatiques : a) Troubles psychiques. – La symptomatologie des psychoses infectieuses est essentiellement constituée sur le plan psychique par des tableaux de confusion mentale et de délire onirique hallucinatoire à leurs divers degrés et en proportion variable étudiés par ailleurs (Confusion mentale et Onirisme).

b) Symptômes neurologiques et neurovégétatifs. – On groupe aujourd’hui, sous le nom d’encéphalite végétative infectieuse, toute une série de symptômes bien connus déjà des anciens cliniciens, mais que les récentes expérimentations ont rattachés à des atteintes des centres neurovégétatifs (Chalier et Froment, Théolant, Reilly, Tardieu, H. Roger et Gastaud, etc.) Mentionnons les céphalées, les troubles du sommeil, les modifications des réflexes, le tremblement, les myoclonies, parfois même les convulsions ; signalons aussi certains dérèglements neurovégétatifs `tachycardie, polypnée, vomissements, collapsus cardiovasculaires.  On avait même décrit dans certains cas graves de véritables syndromes malins.

Roger et Gastaud ont décrit, à propos de l’encéphalite végétative typhique, des formes diffuses et des formes régionales correspondant à diverses prédominances symptomatiques.

c) Symptômes généraux. – Ils sont surtout fonction de la maladie en cause (infections brèves ou au long cours), de son plus ou moins grand neurotropisme et de l’atteinte neurovégétative qu’elle entraîne. La fièvre n’a d’importance que par son action sur la déshydratation ; son ascension brusque doit cependant faire redouter l’éclosion d’un délire aigu (délire « aiguisé). » La déshydratation et la dénutrition peuvent atteindre un degré rapide et doivent être surveillées. I Il faut veiller aussi aux infections ou auto-infections, secondaires toujours possibles (stomatites, rétention stercorale, escarres, etc.), ainsi qu’à la déshydratation favorisée par l’insuffisance des boissons.

d) Signes humoraux. – Le liquide céphalorachidien n’est généralement guère modifié, sauf dans les formes violentes et hyperpyrétiques ; il peut y avoir une petite hypercytose et parfois un liquide légèrement teinté de sang. La présence de réactions plus accusées dans un délire infectieux doit faire penser à une infection susceptible de toucher les méninges (tuberculose, brucellose). Les urines sont rares, contiennent souvent des pigments et parfois de l’albumine.
L’examen du sang fourni aussi des éléments importants pour le diagnostic (leucocytose, polynucléose, présence d’hématozoaires ou de spirilles, déglobulisation, etc.).

L’hyperazotémie légère (0.40 à 0.60) est fréquente dans les psychoses infectieuses ; elle tient à des causes transitoires et n’a pas forcément une signification pronostique grave.

L’hyperazotémie élevée (de 1 à 7 g) se voit dans les délires infectieux graves ; elle est généralement d’un mauvais pronostic et fait partie intégrante du tableau de l’encéphalite psychosique aigüe, telle la conçoivent Toulouse, Marchand et Courtois. Toutefois, on en a vu rétrocéder d’importantes. Dans sa production, interviennent divers facteurs (v. Azotémie). Les recherches bactériologiques et sérodiagnostiques permettront parfois de déceler la vraie nature d’un délire infectieux d’origine inconnue (mélitococcie, colibacillose, paludisme).

- Aspects et formes cliniques : a) Dans les formes légères communes, quand il y a simple confusion mentale, le malade est prostré, obnubilé ; l’onirisme chez un malade alité peut se faire jour sous forme de cauchemars nocturnes, rêvasseries diurnes, marmottement incohérent, illusions, état à peu près complet de désorientation, petites hallucinations, carphologie, le tout pendant quelques nuits et quelques jours ; le contact avec la réalité es reprise assez rapidement, peu après la défervescence.

Il y a des formes stuporeuses ou somnolentes survenant soit d’emblée, soit après une période de vive agitation ; le tableau est parfois impressionnant, il s’agit soit d’un syndrome malin par encéphalite végétative grave, à pronostic sombre, soit de simples phénomènes d’épuisement extrême réversibles cependant.

Certaines confusions mentales infectieuses réalisent le syndrome catatonique signalé par plusieurs auteurs (Kahlbaum, H. Claude, A. Porot et Hesnard, Baruk, Garand). Ces catatonies sont transitoires et durables. Elles ont été reproduites expérimentalement par Baruk, avec la toxine colibacillaire.

Signalons aussi la possibilité de formes confusomaniaques, l’agitation confuse et délirante, en correspondance avec la période fébrile faisant place après la défervescence à un accès typique et lucide d’excitation maniaque qui parcourra son cycle propre de quelques semaines. Ces formes se voient surtout à l’occasion de l’infection puerpérale, du paludisme, de la fièvre récurrente.

Les formes confusomélancoliques peuvent aussi s’observer suivant la même intrication initiale des symptômes confusionnels et mélancoliques et le déroulement ultérieur d’un accès mélancolique typique ; elles sont l’apanage des infections trainantes et prolongées, débilitantes, comme le paludisme, le colibacillose, les infections gynécologiques ou intestinales prolongées.

Il existe enfin, fréquemment, des formes associées neurologiques et neurovégétatives : la forme neurasthénique est fréquente et bien étudiées par Aubin, à l’occasion d’infections au long cours (tuberculose, colibacillose, paludisme) (v. ces mots).

La psychopolynévrite du type Korsakoff 9v. ce mot) est parfois réalisée ; elle succède généralement a une phase de confusion mentale onirique pendant laquelle s’installent à bas bruit des signes de polynévrite : elle peut être de courte durée (paludisme), mais peut aussi se prolonger un certain nombre de semaines ou de mois (tuberculose, fièvre typhoïde).

Les formes encéphalitiques à symptomatologie végétative ont été mentionnées plus haut. De toutes ces formes végétatives, la plus grave est incontestablement le syndrome spécial du délire aigu qui peut surgir à tout moment, soit en pleine confusion mentale avec son hyperthermie caractéristique (délire aiguisé), soit au début de la maladie, soit comme manifestation méta-infectieuse (V. Délire aigu).

Évolution, durée, pronostic. – L’évolution d’une psychose infectieuse est surtout fonction de la maladie causale et de l’état somatique sous-jacent. Les formes légères de confusion mentale ou de délire onirique se dissipent en général aisément et rapidement : il en est de même de certains délires oniriques plus actifs, des formes avec agitation, à condition qu’il s’agisse d’une infection aiguë franche, cyclique, évoluant sans complications pneumonie, érysipèle).

Régis et A. Delmas, ont bien décrit la phase de réveil du confus onirique avec la crise urinaire qui marque l’entrée en convalescence, la réadaptation progressive au réel et les survivances oniriques, voir les idées fixes postoniriques, qui peuvent survivre un certain temps et, parfois même, engendrer de petits délires pseudosystématisés, d’une durée de quelques semaines, mais toujours curables.

A cette période, le sujet reste fragile, d’une émotivité particulière et d’une suggestibilité qui favorisent les accidents de persévération et de pithiatisme. Aussi, cette convalescence demande-t-elle beaucoup de surveillance et de doigté de la part de l’entourage.

Si, dans la plupart des infections aiguës franches, le pronostic des troubles délirants reste généralement favorable, il peut y avoir des cas, néanmoins, où s’installeront des séquelles définitives. Ce sont alors, soit des états d’affaiblissement résiduel, soit des signes de discordance, parfois de petits syndromes d’automatisme mental sur lesquels pourront se greffer des organisations délirantes.

Il faut insister sur l’influence particulièrement nocive des infections sur le cerveau de l’enfant, entraînant soit des arrêts de développement, soit des évolutions de démence précoce à retardement (Vermeylen, Marchand, Courtois).

Dans quelques cas, ce seront surtout des déséquilibres affectifs et des troubles du caractère qui domineront la scène.

Un élément important pour le pronostic est ce que Régis appelait la discordance somato—psychique : la santé générale se restaure, l’équilibre physique reparaît, mais la récupération mentale ne suit pas parallèlement ce mouvement de restauration ; il faut alors se méfier et chercher à détecter cliniquement ou par des tests les signes d’affaiblissement, de discordance ou de déséquilibre affectif.

- Diagnostic. – Dans la plupart des cas, le délire apparaît au cours d’une infection déjà caractérisée dans sa nature ; il est, pourrait-t-on dire, dans la logique de la situation et justifie sa nature infectieuse.  Mais il est des cas où il se présente comme le symptôme primitif, dominant, et où l’infection sous-jacente demande à être recherchée. Tout état délirant doit s’accompagner d’une prise de température,  et, s’il y a de la fièvre, provoquer toutes les investigations nécessaires. Bien souvent, le psychiatre qui a reçu d’urgence un délirant doit le retourner à ses collègues de médecine ou de spécialité, quand il a reconnu la nature infectieuse du délire ; c’est surtout à l’occasion d’infections latentes, discrètes ou rémittentes que se produira cette mise au point.

- Traitement. – C’est, avant tout, celui de l’infection causale et des complications ; traitement spécifique dans certains cas ou général dans d’autres. A cet égard, beaucoup de psychoses infectieuses peuvent être évitées par un traitement précoce antibiotique (sulfamides, pénicilline, auréomycine, etc.).

De toute manière, des soins généraux et minutieux sont indispensables : boissons, soins de la bouche, liberté intestinale pour éviter les causes secondaires de désordres mentaux ; inanition, déshydratation, insuffisance hépatique et rénale, etc. Il faut éviter avec cela l’alcoolisation thérapeutique, encore trop souvent rencontrée.

Dans les formes encéphalitiques graves, dans le délire aigu, la strychnothérapie intensive, les chocs colloïdaux (Damaye, A. Porot), les injections intraveineuses de morphine (Delmas-Marsalet) peuvent conjurer un péril imminent. L’électrochoc a, parfois, des indications pour empêcher la prolongation de certaines agitations ou de certaines persévérations pithiatiques de la convalescence.

Il faut surtout savoir poursuivre aussi longtemps que nécessaire, la thérapeutique active et spécifique dans certaines infections traînantes ou reviviscentes (colibacillose, paludisme).

(On trouvera étudiées à leur place alphabétique chacune des principales maladies infectieuses avec leur particularités propres).

Ant. Porot

infectieuses

Dans quelques cas, ce seront surtout des déséquilibres affectifs et des troubles du caractère qui domineront la scène. Illustration : Megan Jorgensen

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